2026-07-20 18:21:29
当“动动手指就能理赔”的便捷遇上骗保“歪心思”，保险的风控防线如何守住？
近期，北京金融监管局督导辖内保险公司开展欺诈风险排查工作时，某保险公司反映，一款新上线的境外旅行意外险产品，理赔存在异常：绝大部分的保险理赔，投保人都在同一个国家发生急症，且都在同一所医院就诊，这种“扎堆”情况与真实的旅游风险分布规律严重不符。
进一步梳理发现，这些理赔案件涉及的病情高度类似，以腹泻、肠胃炎、感冒为主，而且理赔金额都在1万元以下，甚至不同案件中的医疗费用支付时间和金额完全相同。
北京金融监管局随即组织行业、机构进行线索串并，并与北京市公安局经侦总队沟通，启动联合研判。
精修的造假痕迹，在复核下暴露无遗，一个以陈某为首的保险诈骗团伙浮出水面。
2025年3月，陈某出国旅游前购买了一份境外旅行意外险，后因肠胃炎在当地就医，实际花费约2000元人民币。回国理赔时，他发现线上理赔只需上传电子材料，便用修图软件篡改了医疗单据上的付款金额，顺利得手。
这一低成本、高回报的“尝鲜”让陈某动起了“歪心思”，其与身边几人合谋，尝试通过伪造资料骗取赔偿金。
北京市公安局经侦总队民警郭鹤介绍，嫌疑人以轻松赚钱为诱饵，广撒网寻找没有出境记录的“白户”作为投保人，承诺每单给1000到2000元的“好处费”。
嫌疑人先安排“白户”办理护照，然后电话指挥他们通过保险公司APP投保，几天后上传伪造的境外医院诊断书、病历和出入境记录等材料，申请理赔。
团伙成员分工明确，有人拉人头，有人伪造材料，有人远程指挥。“他们用的伪造模板，就是陈某第一次出险时的材料。”郭鹤介绍，理赔款到账后，除支付“白户”好处费，剩余资金经层层转账流入主犯手中。该团伙作案上百笔，涉案金额累计逾百万元。
案件从线索发现到成功收网，成为检验“公安、监管、行业、机构”四位一体联动工作机制的试金石。
“之前，我们就和公安、行业协会、银保信公司建立了保险领域线索交流会商机制。”北京金融监管局稽查处三级调研员胡璇介绍，在这起案件中，保险公司发现可疑线索后立刻上报，北京金融监管局指导北京保险行业协会组织保险公司进行线索串并，通过与公安部门的联合研判，实现了金融监管与刑事打击的无缝衔接。
北京市公安局经侦总队中队长黄书灿表示，“多方依托框架协议高效联动，经侦部门立足侦查维度指导保险公司完善证据材料，监管部门督导保险公司协调境外医院等方面帮助固定证据。依托常态化信息共享、案情通报、情况互通机制，保险欺诈风险治理体系持续完善。”
目前，相关犯罪嫌疑人已被检察机关依法批准逮捕。北京金融监管局第一时间指导保险公司强化科技赋能，优化审核模型，提升保险反欺诈能力。“保险机构还是将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点。”胡璇表示，保险便民方向不会改变，关键是用技术手段堵住漏洞，维护好金融市场秩序。
在便民需求与风控需要之间寻求平衡，是一个持续优化的过程。北京市公安局、北京金融监管局联合发布消费者风险提示：一是提高法律意识，切勿贪图小利、轻信他人教唆参与犯罪活动；二是妥善保管个人证件信息，防止被不法分子盗用、冒用实施骗保；三是出境旅游需通过正规平台渠道购置境外保险，若境外发生意外，务必前往合规医疗机构就诊，并完整留存病例、缴费票据等理赔凭证。（经济日报记者 曾诗阳）