2026-03-23 13:12:52
2026年政府工作报告提出，加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。
随着生物医药产业被提升至国家战略高度，我国创新药上市数量已居全球前列。然而，部分高临床价值、高研发成本的创新药，特别是针对罕见病、恶性肿瘤的尖端疗法，往往因价格高昂而难以在短期内被纳入基本医保目录。
在此背景下，商业健康保险凭借其灵活多样的产品机制，为满足群众多元化、高层次用药需求提供了广阔空间。
近年来，商业健康保险不断拓展保障范围，增强健康保障服务能力：10年前已将超过百万元的CAR－T用药纳入责任清单，目前市场上大多数主流医疗险产品包含新技术、新药物、新器械的保障责任，涵盖肿瘤靶向药、质子重离子疗法等高价值技术。2025年，商业健康保险对创新药械的总赔付约为147亿元，连续4年高速增长，年复合增长率达70％。
同时，商业健康保险积极探索理赔支付新方法，提高理赔效率，提升金融服务便利性。
例如，“直付”服务持续推广，越来越多的商业健康保险产品实现一站式直付结算，患者只需出示医保电子凭证或商保码，系统即可自动完成身份核验和费用结算，个人仅需支付自付部分。再如，“带病体”保障突破，部分商业健康保险产品尝试覆盖既往症人群，并对特定病种的创新药提供专项保障，让那些最需要新药的患者获得保障支持。
尽管成效显著，但商业健康保险在支持创新药发展方面仍面临一些挑战，如数据共享不充分、风险调节机制不完善等。未来亟须进一步强化政策协同，推动医保、医疗、医药与商保的数据互通，建立科学的风险分担机制。保险机构要在坚守商业保险基本原理和客观规律的同时不断丰富保险产品供给，提升服务质量，更好地满足人民群众高品质健康保障需求。
政策层面也在积极引导商业健康保险覆盖更多创新药。2025年，金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确提出构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。2026年1月，商务部等9部门发布《关于促进药品零售行业高质量发展的意见》，针对高值药品、器械，支持药品零售企业与商业保险机构建立风险共担、便捷高效的支付协同机制，切实降低患者支付压力。
值得一提的是，全国两会期间，全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁在一份提案中建议，赋予商业健康保险公司高值创新药用药指南和临床路径编制权，形成“医保定方向、商保定标准、医院定执行”的协同治理新格局，使专业健康保险公司成为高值创新药的战略购买者、支付方，切实提升创新药的可及性与可负担性。