女子投保重疾险理赔被拒 法院: 该赔！

投保重疾险，常遇三问：肿瘤属于亲代可遗传的疾病吗？保险代理人和保险经纪人有什么差别？投保人履行如实告知义务的范围如何认定？

日前，北京金融法院在金融街巡回审判点公开开庭审理一起健康保险合同纠纷二审案件，进一步厘清责任义务。

基本案情是这样的：2022年8月，90后的黄女士向某保险公司投保重大疾病保险，约定保险金额为50万元，且确诊重疾后豁免后续保费。2025年1月，黄女士被确诊为肺腺癌。黄女士向某保险公司申请理赔被拒。黄女士将某保险公司诉至北京朝阳法院。

某保险公司给出的理由是，黄女士在投保时故意隐瞒“母亲乳腺癌、卵巢癌、外婆肺癌”家族肿瘤遗传史，黄女士明知自身存在重大肿瘤家族遗传风险，在投保时却未如实告知，主观上存在故意。不同意黄女士全部诉请。

一审法院依法判决某保险公司向黄女士支付保险金50万元；豁免黄女士后续保费；向黄女士退还保费6454元；保险合同继续有效。某保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院。

北京金融法院在开庭审理时，合议庭围绕某保险公司关于“肿瘤家族史”询问内容和方式的有效性、保险销售人员系保险代理人还是经纪人、投保人是否违反如实告知义务、某保险公司拒赔并解除合同是否具有事实及法律依据等问题展开了法庭调查，引导双方当事人进行举证质证。

根据法律和司法解释有关规定，投保人履行如实告知义务的范围限于保险公司明确询问的事项。北京金融法院经审理认为，某保险公司在《个人保险电子投保单》中询问的内容是被保险人是否目前患有或曾经患过遗传性疾病，而非询问关于肿瘤家族史的情况，且保险合同中对遗传性疾病的释义中亦未涉及肿瘤家族史的任何表述。不论从医学专业还是普通金融产品消费者的认知，均不能认定“肿瘤家族史”属于“遗传性疾病”。

同时，黄女士投保时联系的销售人员为保险经纪人，并非某保险公司的代理人。根据《保险销售行为管理办法》相关规定，保险经纪人亦属于保险销售人员。一方面保险经纪人向投保人询问的事项不能直接等同于保险公司的询问；另一方面，某保险公司认可是其授权销售人员向投保人询问的情况下，黄女士履行告知义务的法律效果亦应归属于某保险公司。黄女士已如实告知销售人员自己亲属患有肿瘤情况，销售人员并未进一步详细询问，且并未拒绝继续投保案涉产品。

保险期间内，黄女士确诊合同约定的重大疾病，且未违反告知义务，某保险公司不享有合同解除权，且上诉人某保险公司未发出过解除合同通知，本案亦应适用两年不可抗辩条款，保险合同仍处于继续履行状态，黄女士确诊重大疾病后应根据合同约定豁免后续保费。由此，北京金融法院当庭宣判：驳回上诉，维持原判。此判决为终审判决。

“据统计，近70%的人身保险案件均涉及投保人如实告知义务的厘清与认定，且认定结果对保险人和被保险人具有颠覆性影响。”北京金融法院立案庭副庭长郝笛表示，互联网技术对保险业的深度介入和大力推动，深刻冲击和改变着传统保险业投保、核保、理赔等各个环节，也使得投保人如实告知义务的履行与认定更加复杂。

对于存在分歧的情况，司法实践中有一条规则，叫做疑义利益解释规则。我国保险法规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

郝笛表示，保险公司对于投保询问事项应当范围合理，清楚明确，出现专业术语保险公司应当进行提示说明，不能滥用询问的权利任意扩大询问范围或者设置有歧义的用语。如果出现了概括性条款或者语焉不详、内容歧义的询问内容，应适用疑义利益解释规则，以实现案件的实质公平。（经济日报记者　李万祥）