理赔服务见力度显温度丨财金纵横

近期，各家保险公司纷纷公布了2025年的理赔报告。从看病就医到出行安全，再到应对突发灾害，这些报告不仅勾勒出生活中常见的风险，也展现了保险业如何着力提高理赔效率，努力解决理赔难、流程慢的问题，切实发挥好社会“稳定器”与经济“减震器”功能。

兜牢风险底线

从多家财险公司发布的年度理赔服务年报来看，无论是传统车险还是突发自然灾害处置，理赔正在从“后台业务”走向前台，成为衡量保险功能性和服务能力的重要窗口。

作为财险公司的基本盘，车险理赔体量依然庞大。2025年，人保财险全年理赔案件量保持在亿级规模，赔付金额超过3000亿元，其中车险占据绝对比重；平安产险披露其车险小额案件中，线上化、自动化处理比例持续提升；太保产险新能源车险理赔案件和赔付金额增长明显，单均赔付水平显著高于传统车型。

可以看出，车险理赔竞争的核心已不仅仅是“赔多少”，还有“怎么赔”。多家机构在年报中反复强调远程查勘、线上报案、免垫付直赔等指标，本质上是在把大量高频、小额、标准化的车险事故，前移到系统和规则中处理。对车主而言，理赔不再高度依赖人工沟通，快捷、透明的流程让车主心中更踏实；对险企而言，这种模式既能提升效率，也有助于控制理赔成本。

与此同时，新能源汽车的快速普及，正在重塑车险理赔的专业门槛。电池、电控、电机以及各类传感器成本高，使得轻微事故也可能对应较高维修费用。太保产险、人保财险等在年报中均提到，加强新能源汽车定损标准、深化与原厂及授权维修体系协同，已经成为车险理赔能力建设的重要一环。这意味着，车险理赔将更加依赖技术和数据的支撑。除理赔速度之外，“定得准、赔得明白”正在成为新的竞争力。

如果说车险理赔考验的是保险公司日常运营的能力，那么自然灾害理赔则直接检验了保险的制度性托底功能。2025年1月7日，西藏日喀则市定日县发生6.8级地震，人保财险第一时间启动大灾应急机制，跨区域调集理赔力量进入灾区，30分钟内完成首笔赔付，10天内基本完成民生类险种集中赔付。灾害发生后，保险公司累计受理报案3.02万件，支付赔款1.73亿元。

与日常车险理赔不同，大灾理赔经常面对的是通信中断、交通受阻、高寒缺氧等多重现实约束，常规理赔规则难以完全适用。

人保财险西藏分公司总经理罗小川介绍，在抢险救灾中，人保财险西藏分公司对人员伤亡、牲畜损失、房屋倒塌等情况，采取了简化证明、先行赔付、集中兑现的方式，确保赔款尽快直达受灾群众账户。此外，一些受访群众反映，在余震不断的情况下，理赔人员进村入户查勘，用藏语解释理赔流程，3天左右赔款到账，这种“看得见、摸得着”的赔付体验，直接影响了群众对保险的认知和信任。

从利用保险机制服务社会治理的角度看，灾害理赔的意义也不止于补偿损失。西藏日喀则市定日县委书记陈明祥在接受采访时表示，快速理赔在稳定群众预期、推动灾后重建中发挥了关键作用，保险资金在一定程度上分担了财政压力。

保障病有所医

理赔报告中的健康险板块，直观地反映出当前人们常见的健康问题。重疾险和医疗险作为重要的健康险类型，成为各家险企披露的重点。

重疾险属于定额给付型，只要被保险人确诊符合合同约定的疾病，保险公司就会按照合同约定的保额一次性给付保险金；保险金的用途由被保险人自行决定，不受实际医疗费用的限制。太保寿险上半年理赔金额最高的险种是重疾险。报告显示，太保寿险2025年赔付案件总量为424.3万件，赔付总金额201亿元。其中，重疾险赔付件数为15.6万件，赔付金额为105.3亿元；医疗险赔付件数为400.6万件，赔付金额为56.4亿元。从各年龄段出险量最多的重疾来看，0岁至18岁为白血病、严重1型糖尿病、脑部恶性肿瘤；19岁至35岁为甲状腺癌、肺癌、淋巴癌；36岁至55岁为脑梗、甲状腺癌、乳腺癌；56岁及以上为脑梗、肺癌、结直肠癌。

医疗险一般为费用补偿型，即根据被保险人实际发生的医疗费用，按照合同约定的比例进行报销，报销金额不会超过被保险人实际花费的医疗费用。人保寿险2025年赔付占比最高的险种就是医疗险。报告显示，人保寿险2025年理赔案件量为494.26万件，赔付金额75.25亿元。其中，医疗险的赔付总金额占比49.22％，重疾险的赔付金额占比29.93％。在医疗险赔付中，呼吸系统疾病、身体损伤及消化系统疾病较为常见，占医疗险赔付金额的52.69％。

“保险的价值，最终体现在理赔的结果上。”邱文韬是一名来自成都的保险经纪人。临近春节，他也总结了自己1年来协助客户处理过的理赔问题，并梳理成一张表格：2025年5月至12月，自己总共处理了63件理赔案件，分别是意外险32件、医疗险29件、重疾险2件。理赔事由包括流感肺炎、骨折扭伤、误吞异物，以及腺样体肥大、阑尾炎、糖尿病、癌症等病症，合计总金额超113万元，平均报销比例达到91.9％。其中，最高单笔赔付为64万元，由一位肺腺癌客户通过重疾险获得，这笔资金不仅覆盖了手术和治疗费用，更让客户能够安心接受后续治疗。

业内人士表示，疾病预防、诊断、治疗、预后等方面的进展，对健康险的影响深远。保险公司需要紧密追踪疾病相关的最新进展，理解这些变化对保险需求、死亡率及疾病发生率产生的具体影响，并据此前瞻性地调整产品设计与风险管理策略。

服务更加便捷

从业11年来，邱文韬直观感受到，保险的理赔速度越来越快了。“尤其是意外险的小额赔付，很多保险公司都借助人工智能进行核保理赔，常常在半个小时内就能赔付到账。”邱文韬统计，在他处理的63件理赔中，有47件的理赔时效仅为1天，其中有18件在1小时内就完成理赔。“不管是我在成都的本地客户，还是在北京、上海、广东的外地客户，所有理赔几乎都是线上上传资料就行，更加便捷、更有效率。”

2025年，保险行业积极拥抱人工智能技术，努力解决理赔流程冗长繁琐的问题。2025年9月份，蚂蚁保发布了基于大模型技术的智能保险顾问“蚁小保”。据了解，“蚁小保”能够做到对保险知识的通俗化表达，为用户讲产品、算保费、对比产品、管理保单等。在理赔环节，用户只需根据提示拍照上传材料，“蚁小保”调取的“安心赔”服务能自动识别107种医疗、理赔凭证，与保险公司协作快速给出审核结论。通过“AI自助解读＋真人协赔专家”的多元理赔纠纷化解机制，不仅让理赔服务变得更快更好，也有利于妥善解决保司与用户间的理赔纠纷。

腾讯微保也将人工智能技术融入理赔服务，在客户报案时，通过一键上传图片，AI自动分类预审、识别关键信息并自动填充，智能化引导客户完成报案；在理赔完成后，将晦涩难懂的理赔通知书转化为清晰易懂的理赔解读，明确展示各项费用的计算逻辑。此外，腾讯微保还在2025年上线了“商保直付”快捷通道，用户在指定医院入院治疗后，使用微信支付出院结算，并选择商保直付快捷通道，即可享受医保和商业保险同步结算，出院即赔付。

中国人寿主动识别出险客户，智能触发报案提醒，并深化无纸化理赔改革，减免提交纸质申请资料超5121万件，占比超80％，超75％赔案可在资料齐全后1小时到账。一站式结算服务“出院即可赔”共服务530万人次，理赔金额近16亿元，实现“免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待”的无感服务。针对重疾客户“急需资金救治”的核心需求，开通“重疾一日赔”绿色通道，覆盖恶性肿瘤和部分心脑血管疾病，符合条件的赔案当日即可完成处理，2025年服务客户23.4万人次，理赔金额超106亿元。

保险产品专业性较强，业内人士建议，消费者在投保时要细读条款，重点关注保险责任、免责条款、保障比例、免赔门槛等信息。同时，消费者应如实回答保险机构对保险标的或被保险人有关情况的询问，包括既往病史、健康状况等信息，发生保险事故后要及时通知保险公司并提供相关资料。投保重疾险产品的消费者，在医生出具重大疾病诊断证明时，应主动告知医生有投保商业保险，要求医生规范写明疾病名称，以免产生理赔纠纷。